発注ハッチュウ日ビ：　　　年ネン　　　月ツキ　　　日ヒ
	授精ジュセイ適テキ期キ推定スイテイ尺シャク　注文書チュウモンショ
		*該当ガイトウする○にチェックしてください。
		氏名シメイ
		勤務先キンムサキ（職業ショクギョウ）
		○獣医師ジュウイシ	○畜チク主シュ（畜産チクサン農家ノウカ）
		○人工ジンコウ授精ジュセイ師シ	○学校ガッコウ関係カンケイ（学生ガクセイ）
		○畜主（酪ラク農家）	○その他タ（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
		住所ジュウショ
		ＴＥＬ
		ＦＡＸ
		授精ジュセイ適テキ期キ推定スイテイ尺シャク	個コ
		納品ノウヒン希望日キボウビ
		納品ノウヒン場所バショ
		支払シハライ方法ホウホウ
		○銀行ギンコウ振込フリコミ	○コレクト便ビン
		○郵便ユウビン振込フリコみ	○その他タ（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	※本ホン発注ハッチュウ書ショに記載キサイされた個人コジン情報ジョウホウについては、当団の個人情報保護方針にのっとり、当トウ該ガイ目的モクテキ以外イガイには利用リヨウいたしません。
	価格カカク	授精ジュセイ適テキ期キ推定スイテイ尺シャク	１セット　　　　　３，５００円エン/個コ
			※上記ジョウキ価格カカクに消費税ショウヒゼイが加算カサンされます
	FAXNO:	027-269-5426   ご記入キニュウ後ゴはこちらまで送付ソウフしてください。
	LIAJ記入キニュウ欄ラン　　　受付日：　　　年　　　月　　　日　　受付者：